4月14日电 75岁的陈某患者3月初摔跤后桡骨远端骨折。原本担心手术，被中医复位，没有手术，没有钢板。一周后能用手抓东西，住院12天出院。她更没想到的是，3万左右的西医手术，治疗只需要5000左右。
近年来，为了有效控制医疗费用的不合理增长，建立新的公立医院运行补偿机制，我国医疗保险支付模式改革不断推进。其中，疾病诊断相关分组付费改革(DRG)在许多地方进行了试点，记者了解到，在实施DRG支付方式改革的过程中，广西柳州市积极试点“中医医疗价值支付”，探索符合中医药服务特色的定价和补偿机制，促进中医药的传承和创新，实现“患者少花钱、医院增加收入、医保减少支出、体现中医药特色”的多赢效果。
“不看广告看疗效”
“来这里进行中医手动复位很成功，省去了手术的痛苦。我在找合适的医生。”在广西柳州市中医院，75岁的住院患者陈感谢前来查房的综合骨科主任。
3月初，陈去河池市宜州区探亲，但没想到一场摔跤竟导致桡骨远端骨折。“在当地医院拍片后，感觉骨折很严重。再加上我年纪大了，不敢考上。我赶紧来柳州治病。”陈说，他非常担心手术。杨雪仪医生是中医复位的，不用手术，不用钢板。一个星期后，他可以亲手抓东西，住院12天后出院。她更没想到的是，3万左右的西医手术，治疗只需要5000左右。使用员工医保时，她自己需要支付的费用在750元里只有15%左右，比西医手术省了3000多元。
没想到这次住院治疗，陈不仅为自己省了两次住院期间装钢板和拿钢板的痛苦，还省了几千块钱的医保基金，而柳州中医院也收到了1万多元的医保基金结余奖励。
这是广西柳州市在DRG医疗保险的基础上开始尝试支付中药疗效的生动案例，给患者带来了实惠。这种新的医疗保险支付方式是对DRG以西医为基础的医疗保险支付方式的补充，它将一些成本较低的中医疗法纳入了医疗保险支付体系。
2017年7月，柳州正式实施DRG支付方式改革，2018年，职工医疗保险和居民医疗保险两种保险得到全面推进。与此同时，改革覆盖了从最初的三级医院到城市二级和一级定点医疗机构的住院服务。2020年12月，改革覆盖全市所有有住院能力的定点医疗机构。
柳州医保中心主任兰志成表示，DRG支付模式来自欧美发达国家，主要适用于西医，但在有中国特色的中医领域难以推广，长期住院DRG支付效果不理想。为了解决这个问题，柳州市从2018年6月开始积极推行“中医按疗效价值付费”的方法。对于中医的诊断、特色技术和优势疾病，以治疗结果为评价标准，突出诊疗技术的价值。“在保证疗效的前提下，无论西医手术还是传统Ch
2018年初，柳州市所有疾病均由DRG赔付。关于中医如何分组的问题，在相关疾病的病例首页填写双诊结果。中医诊疗后，疾病最终赔付按照西医诊断代码分组。但是这样一来，就出现了很多问题。
“我们用中医的复位法治好了骨折病人，离开医院填写病历首页。我们收到的医保赔付金额只有手术组的1/10。”柳州市中医院医保办主任尹小兰认为，中医院在医保支付方式上吃亏。“骨折也可以用同样的方法治愈，我们把病人从施钢板和取钢板的两个手术伤口中解救出来，病人花费更少。为什么只能服一小部分西医疗法？”
尹小兰表示，如果不做改变，无论是西医医院还是中医医院都会倾向于对骨折进行手术。曾经在中医系统工作过的兰志成也有同样的担心：“我们不能眼睁睁看着DRG带医院去做手术，什么都不做，中医的特色优势就慢慢消失，这是不可能的。”
随后，柳州医保部召集三级医院代表，就中医纳入付费病种、疾病准入标准、付费方式等问题进行了讨论。几乎每一轮讨论，中医和西医都有区别。经过几轮对抗，我们逐渐形成共识。相关专家分析论证，目前有17种疾病实行“中医疗效价值付费”。
协商谈判力促多方共赢
为了在实践中推广“中医疗效价值付费”，建立了医疗机构的地方咨询协商机制。在重大决策调整过程中，参与改革的利益相关群体应共同协商，使制定的各项改革规则更加符合当地情况，减少改革阻力。目前柳州医保支付改革实现了“患者少花钱，医院增加收入，医保减少支出，体现中医特色”的双赢效果。
一是减轻了群众就医负担。记者从柳州医保处了解到，当地个人负担率已从改革前的26.56%降至18.68%，相当于个人平均承担的住院费用从2501.86元降至2022.02元人均次住院负担减少19%，每年直接减少群众负担约6000万元，医保支付方式改革让患者得实惠。
以柳州市中医医院为例，实施中医疗效价值付费的1168例病例共产生医疗总费用约668万元。如选择西医手术治疗，总费用约1327万元，参保患者按报销比例支付，相对于西医手术治疗减少患者支出659多万元，人均降低自付费用5644元，大大地降低了群众就医负担。业内人士介绍，相较西医手术治疗，中医治疗的6个骨折病种出院时痊愈率更高，患者平均费用为西医手术治疗的1/3，患者对中医保守治疗的疗效、康复指导及整体平价满意度高。
二是医疗机构提质增效，医务人员受鼓舞。相比较西医手术支付标准，医保基金至少可节余20%，医疗机构在0.8倍支付标准下成本控制越低，结余越多。这种激励机制调动了医疗机构主动控制成本的积极性，鼓励中医医疗机构和医务人员提高诊疗水平。
以柳州市人民医院为例，改革前三年年平均分担基金亏损1400多万元，改革后实现结余，近三年年平均获结余奖励近3000万元。医院在临床路径管理、改进诊疗流程、控制医疗成本等方面实施精细化管理，医疗服务质量和服务效率持续提升，同时结合医院内部绩效考核，用结余金额部分奖励医务人员，极大调动了医务人员的工作积极性。柳州市中医医院将疗效价值付费所获得的结余奖励约393万元全部用于绩效分配，医务人员每月均可多得奖金，大大激励了医务人员开展中医特色优势病种治疗研究。
三是医保基金收支趋于平衡，资金保障可持续。柳州是广西的老工业基地，由于历史原因，柳州市产业退休工人占比较大，医疗保险基金运行压力较大。2011年至2013年，柳州市职工医疗保险统筹基金曾出现连续三年当年收不抵支现象。医保支付方式改革，让柳州医保基金收不抵支的局面彻底扭转，目前职工医保历年结余基金可支撑月数大于10个月，超过国家医保基金结余安全线1个月。相对于西医手术治疗，“中医疗效价值付费”共节约医保基金支出265万余元，不仅有效节约了老百姓的“救命钱”，也为医保基金的可持续性发展找到了一条新路。
医保还需更好发挥裁判员角色
作为柳州推行“中医疗效价值付费”成效较好的一家医疗机构，柳州市中医医院吸引了很多同行的目光。“刚刚开始，大家都很感兴趣，对推行‘中医疗效价值付费’很有兴致，认为能给医院带来很多收入，但我把条条框框讲清楚后，他们表示复制这一经验并不容易。没有金刚钻，是揽不了瓷器活的。”殷小兰说，为避免出院患者复发再就诊进而导致医院被扣除相应的点数，柳州市中医医院对每一个按照疗效价值付费的病人，两年时间内都安排专人负责，定期打电话随访。
广西壮族自治区医疗保障局局长王忠平介绍，广西聚焦医保付费改革，着力解决群众“看病贵、看病难”问题。目前，广西正积极在全自治区推开DRG付费改革，引导医疗机构转换思路，自觉形成成本控制、规范诊疗和提质增效的内生动力，提高医疗机构对推行DRG付费的思想认识。2021年，广西将深入推进DRG付费改革，使其覆盖条件成熟的所有定点医疗机构。
业内人士表示，改革过程中仍有不少挑战：一是中医应该如何逐步纳入DRG成为关切，一些中医操作难以按照西医的方式进行量化。二是熟悉这一改革模式的医务人才还不多，现实中存在上面布置任务后相关医疗机构一头雾水或一知半解的情况，落地操作的效果有待提升。三是目前实施“中医疗效价值付费”的病种为17个，不少人希望进一步扩大覆盖面。“如果从17种推广到更多，需要医院做更多事情，也需要中医工作者挖掘传承更多中医特色技术，从而让中医解决更多问题。”蓝志成说。
不过，蓝志成也坦言，医保部门要扮演好裁判员的角色并不容易。蓝志成说，每次开会补充完善相关规则，由于牵扯各方利益，往往都会伴随着争吵，有时甚至“火药味”较浓，但如果退回改革前的做法，大家都不愿意，因为成效摆在眼前。（完）
