然而4年后,小刘因为在校园被打导致严重癫痫、重伤二级,这份重疾险却一直未能进行赔付。保险公司辩称,因为小刘所患的严重癫痫未进行手术治疗,所以不属于保险合同约定的重大疾病,无法理赔。
无奈之下,刘先生委托四川元众律师事务所的白清维律师起诉了保险公司,白清维律师最终帮助小刘成功拿回全额理赔款。
少年在校园,确诊癫痫+重伤二级
小刘今年13岁,是陕西某初级中学的一名学生,2021年12月30日,与同学发生争执，因伤情较重,小刘被送至安康市中医医院治疗,经诊断为继发性癫痫。之后,小刘辗转几家医院,均被诊断为:创伤性癫痫、创伤应激综合征等疾病,需长期治疗和长期陪护。
(小刘遭遇殴打后的病历诊断)
小刘从小父母离异,母亲离家10年未曾联系,爷爷奶奶也身患多种疾病、需长期服药,家庭唯一的经济来源仅依靠患有残疾的父亲。小刘生病后,父亲不仅需要悉心照顾癫痫频繁发作的儿子,还要努力挣钱维持治疗。虽然尽力支撑了一段时间,但最终还是难以为继。
2022年,因没钱继续为小刘缴纳住院治疗费用,刘先生为儿子办理了出院手续,返回家中。之后,小刘每个月需回医院接受回访治疗,并长期服药。目前,小刘在药物的控制下每月仍癫痫发作十余次。今年,经医院专家会诊,小刘的病情可以去北京进行手术治疗,彻底根治癫痫,但所需手术费用近100万元。听到手术可以治愈,小刘满是期待,但100万的手术费对于这个家庭来说,无异于天方夜谭。
(小刘多次往返医院治疗的病历材料)
无奈之下,刘先生想到了之前省吃俭用为儿子投保的重疾险,这份重疾险的保额为20万,保费每年3316元。当初他买这份保险时,就是希望儿子以后生重病时,能有一份保障。现在这份保险算是儿子危难时刻的救命稻草,然而申请理赔后,这最后一丝希望竟也破灭了。
保险公司称不符合重疾约定,拒赔癫痫少年救命钱
刘先生向保险公司公司申请理赔后,遭遇了拒赔,保险公司的理由是小刘所患的癫痫不符合保险合同的约定,保险合同中约定的严重癫痫的理赔条件为:诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查作出。须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作,且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。而小刘并不符合“且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫”,因此拒赔。
刘先生不理解,儿子多次被医院诊断为癫痫,且服药治疗一年多仍反复癫痫发作、严重影响正常生活,也被鉴定为重伤二级,难道这样的癫痫还不算“严重”吗?而且自己目前的家庭经济状况,也实在无力支撑手术的费用。本该化身及时雨的保险,为什么在自己最需要帮助的时候,为难起了自己。多次申诉无效后,刘先生决定诉诸法律手段。
通过网络,刘先生联系到了四川元众律师事务所的白清维律师,白清维律师拥有丰富的保险理赔诉讼经验,了解到小刘遭遇的拒赔情形后,他分析认为:小刘遭受校园殴打后受伤严重,被多家医院诊断为癫痫,且被鉴定为重伤二级,长期治疗未缓解,符合严重癫痫的情形。而案涉保险条款除约定需满足专科医生的医学诊断外,还增添了疾病的治疗方式作为附加条件,这一行为明显增加投保人责任,减轻保险公司责任,有违公平原则。小刘因家境困难,且殴打者未进行任何赔偿,根本无力支付手术治疗费用,保险公司无视客观情形,依然强行要求小刘必须手术治疗才能理赔,这样的行为不仅违背保险精神,也毫无人道主义精神,因此保险公司的拒赔是不合理的。
充分了解小刘遭遇的伤害、拒赔情形及其家庭情况后,白清维律师立即决定接受刘先生的委托,用专业和实力帮助小刘拿回理赔款,为这个充满苦难和不幸的家庭争取多一点希望和未来。
律师助力全额拿回理赔款,不幸家庭终获新生
接受委托后,白清维律师代理小刘正式起诉了保险公司。经审理,法院认为依法成立的合同受法律保护,小刘作为被保险人与被告存在保险合同关系,保险期间内,小刘经多家医院诊断为癫痫,药物治疗一年多仍反复发作,且经司法鉴定机构认定为癫痫、重伤二级,符合保险条款中关于严重癫痫的约定。
最终,法院依据法律规定,判决保险公司向小刘支付保险赔偿金200000元。案件受理费4300元由保险公司负担。
(案件判决书截图)
通过白清维律师的专业代理,最终帮助小刘全额拿回了重疾险理赔款20万元。收到判决书后,刘先生激动地表达了对白清维律师的认可和感谢,“白清维律师不仅非常专业,帮助我们弱势群体讨回公道,还拥有一颗善心,他自发在朋友圈为小刘募捐,号召更多人来帮助我们。通过他的募捐,我们收到了来自四面八方的爱心捐助,我代表全家衷心感谢他!”
(白清维律师募捐截图)
白清维律师表示:每个重疾险拒赔案件的背后,都有一个不幸的故事。每一笔重疾险理赔款,都承载着一个家庭的希望。因此,作为律师,我会全力帮助客户维护自身权益,帮他们讨回公平和正义。希望本案的当事人小刘能尽快康复,也希望广大保险消费者都能认真了解保险法律知识,增进维护保险权益意识,在理赔时如遇纠纷,不要轻易放弃,应及时与保险公司进行沟通、协商,如协商不成,可考虑诉诸法律手段,维护自身合法权益。
